(asa cum apare in cartea de identitate)
(asa cum apare in cartea de identitate)
(in raport cu societatea de asigurare)
(cod numeric personal)
(asa cum apare in cartea de identitate)
(asa cum apare in cartea de identitate)
(domiciliul curent)
(conform documentului de asigurare)
(bifati doar daca este de tip RCA)
(obligatoriu pentru reclamatii)
(in LEI - INTRODUCETI DOAR CIFRE, FARA PARTEA FRACTIONARA!)
(asa cum v-a fost comunicata de asigurator)
(descrieti situatia in care va aflati - maxim 8000 caractere / ce doriti sa obtineti prin aceasta petitie)